◎徐州日报记者 范海杰
党的十八届三中全会提出，要建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医疗卫生体制改革。这对医保监管提出了新的要求。医疗保险基金就是老百姓的“保命钱”和“救命钱”，加强医疗保险基金监督管理，确保基金安全、高效使用，是医疗保险制度正常运行的前提条件。
近年来，徐州市人社局从制度设计着手，完善医保政策，注重信息技术和网络载体的运用，有计划地推进定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施，形成了覆盖所有定点单位，全方位、全天候的科学监管体系，医保基金作用得到充分发挥，管好、用好了全市老百姓的“救命钱”。
让监管在阳光下运行
代刷医保卡、以药换物、套取医保资金……医保基金事关公共福祉，岂容“阴霾”染指?经过近3年的努力，目前，徐州市已实现对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店“两定”单位建立进销存管理系统，实现药店“阳光监管”。
在广济连锁药店新华药房，市民周先生购买了一大袋家庭日常用药，药店给他开具了销售发票，上面详细注明医保卡和自付费用的支付明细。周先生说：“在这里买药比较放心，付多少钱、怎么付一目了然。”
出售药品有记录，采购药品更是逐一进行入库登记。徐州市区有162万参保人员，药
店平均每天刷卡量4.69万人次。长期以来，受利益驱动或台账管理不规范等影响，定点药店监管一直是个难题。
2012年起，我市开始实施定点药店“进销存”信息管理，要求药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入系统，并对照原始进货单和发票实施全部盘库与重点药品抽查，确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，全面掌握了药店所有商品的进、销、存数量和刷卡信息。
“阳光监管”一扫往日乱刷卡的“乌烟瘴气”。目前，进销存管理系统已在全市183家一级医疗机构推广使用。该系统实现了对定点药店药品经营全过程的监管，加强了对药店进货渠道的管控，遏制药品回流现象，并有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。基于该系统的完善管理，2014年同比节省医保基金425万元。
为防止个别定点单位打“时间差”，利用医保经办机构下班的时间进行违规操作，2013年以来，市医保中心启用远程视频监控系统，视频监控覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等各个区域，能够第一时间发现违规骗保线索、锁定违规骗保证据并依照协议进行查处，实现对定点单位的实时在线管理。截至今年6月底，远程视频监控系统共发现违规线索981例次，有效遏制了医保基金的浪费。据了解，今年年底前该系统将覆盖全市所有辖区。
插上信息化的监管翅膀
“收费不高，医生的服务态度也好。”72岁的乔大爷家住风华园，患有高血压的他每半个月就要到市中心医院看病开药。前几天，他按例来到医院检查开药，门特定岗医师为乔大爷仔细检查，详细询问了他最近的身体状况，然后从电脑系统里调出他的健康档案记录，开出后半个月需要的药品。当被问及此次看病的感受时，他连声说道：“医保政策好，让我们这些慢性病患者看病方便、看病不贵。”
规范医疗行为，合理治疗、合理收费是基本要求。市医保中心主任黄广振说，加强医保基金监管，就要为这些真正有医疗需要的群众筑牢生命安全保障。这就要求医保监管部门严厉打击大处方、滥检查、小病大治等极大浪费医保基金的行为。
为此，去年以来，市人社局开发完成了“网上监控和数据挖掘智能监控系统”，实现医保监管“事先提示、事中监控预警、事后责任追溯”功能。该局医保中心医疗服务管理科副科长朱方鹏告诉记者，这个系统把医学知识库引入到监管程序，收录医学规则279.32万条，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力，可自动监控医院是否按照临床路径对病人实施治疗，确保医疗服务质量。
朱方鹏介绍说，这个系统除了实现对部颁规则的全覆盖，还结合徐州实践，创建监控规则146条，创新性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则。医生在开具处方或下达医嘱时，计算机系统自动将相关数据上传到医保医疗服务监控平台，系统监控平台通过筛查将结果反馈至医生工作站，对医生予以提醒。
此外，该系统还实现了事后监控，重点针对工作中遇到的监管难点问题，研发了中药饮片管理规则、病种关联规则、高额耗材和项目对照规则、价格监控规则等。该系统还开发了临床路径管理和单病种费用管理功能。
记者了解到，推动单病种付费方式改革是今年医保监管工作的重点之一，为进一步降低医保基金的支出，提高参保人员待遇，今年以来，市人社局积极鼓励符合条件的定点医院申报单病种，目前已完成丙肝门诊干扰素治疗等7个放疗病种和5个化疗病种的临床路径审核、费用测算、专家评估等工作，累计按病种付费的病种数达56种。而单病种结算的监控更是医保智能监控系统的强项，该系统可以对医疗机构不按照临床按路径施治、缩减医疗服务等行为进行管理。目前，医保智能监控系统已将工伤职工、伤残军人的医疗费用纳入监控范围，年底前将覆盖全市实现医疗、工伤、生育保险全市一体化智能监控管理。
专业化开展医保稽核管理
一方面打造事前“防火墙”，一方面建立执法“联动队”，市人社局多措并举确保医保基金的监督与管理更加到位，从而杜绝非法挪用医保基金等恶劣事件的发生，使社会保险制度在构建社会主义和谐社会中真正发挥应有的作用。
统计数据显示，今年上半年，市医保中心共稽核查处医保违规行为195件次，不予支付违规费用168.26万元，责令缴纳违约金430.67万元。市医保中心主任黄广振说，这主要得益于上半年开展的医保稽核“四大行动”：定点药店药品进销存专项稽核、门特病人费用专项稽核、伤残军人住院费用复审和基金运行分析专项检查。
为确保老百姓“救命钱”安全，市人社局“双管齐下”，对内，实施风险管理，加强内审内控，规范权力运行，对工作中发现的漏洞及时补防，对骗保行为严查重处;对外，发起部门联合监督。
近三年来，市人社局解除和暂停定点协议19家，处罚违规医生22人。对于“乱刷卡”的个人建立“黑名单”制度，建立“门慢、门特”病人年审和退出机制，取消、变更待遇7380人，年节省基金4428万元。同时，该局建立人社、卫生、药监、物价四部门联席会议制度，对医院、药店实施综合治理，处罚结果共用，形成监管合力，最大限度挤压违规空间。已立案查处8起、判刑29人，有力地震慑了违规骗保行为。
“有限的基金要用在真正需要看病的人身上。”黄广振说，医保稽核管理使得医保基金真正用在“刀刃”上，市人社局建立起职工医保补充保险、居民医保大病保险长效机制。2012年至今，该局开展了三次补助，全市共有2.87万名重病参保群众获得了1.72亿元的补助。同时，市人社局还对收治“急危重症”的定点医疗机构每年给予5000万元专项补助，累计已补助1.5亿元，四年来未出现医院推诿重病参保人员的现象，真正实现了医保基金的可持续发展。
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