徐州市创新高血压糖尿病一体化管理模式

  徐州日报讯（记者 骆耀明 通讯员 谈建荣）为深化医药卫生体制改革，进一步推进我市分级诊疗制度建设，今年2月我市在主城区以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）一体化管理为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

  市卫生计生委相关负责人介绍，我市组织实施“两病”管理“12321”模式，即“搭建一个服务平台、提供两种服务模式、落实三项服务举措、凸显两个服务效果、实现一个带动效应”。

  “一个服务平台”即徐州市“两病”云管理平台，利用云计算、物联网、移动互联网及传感器技术，集健康大数据收集、分析，健康教育、健康管理与疾病预防、医疗、康复、养老照护为一体的协同医疗与健康管理服务平台；将符合条件的“两病”签约患者纳入平台进行系统管理。

  “两种服务模式”即对“两病”患者实行纵贯三级综合医院与社区卫生服务机构、专科医生与全科医生的临床医疗服务，实施社区健康管理、健康干预服务。

  “三项服务举措”即为每一个“两病”签约患者建立一个专科医生、全科医生和健康管理团队，制订一套临床诊疗和全程健康管理方案，提供一系列包括社区医疗、远程医疗、预约诊疗、双向转诊、物联网医疗在内的医疗卫生服务。

  “两个服务效果”即建立“两病”基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，实现对“两病”患者全程、连续、系统、规范的诊疗服务和健康管理。

  “一个带动效应”即通过专科医生、全科医生的协作互动，使全科医生的“两病”诊疗和管理技能、专科医生的人群公共卫生服务功能得到双提升，带动社区卫生服务水平的整体提高和分级诊疗制度的有效落实。

  “两病”分级诊疗一体化管理同时包涵国家基本公共卫生服务相关项目、社区对签约患者提供的有关免费诊疗和优惠服务、全程系统管理、健康促进和干预等内容。

  据介绍，2015年，我市成为国家公立医院改革联系试点城市，分级诊疗是本轮医改的重中之重，“两病”一体化管理是撬动分级诊疗改革的有力抓手，取得的宝贵经验将在全国推广借鉴。

  我市在全省率先启动高血压、糖尿病“两病”一体化管理分级诊疗改革，成为全省医改排头兵。

  此外，我市还创新健康服务模式，率先组织三级大医院专家与社区卫生中心全科医生等联合组队，成立“健康管理团队”，改造原有就诊流程，以健康大数据平台为基础，整合医疗机构和公共卫生机构现有资源和信息，建立从健康教育、疾病预防到确诊治疗、慢性病跟踪控制，完整的居民健康管理闭环，真正将居民健康“管起来”、令居民健康水平“有提高”。

  实施“两病”一体化管理分级诊疗平台暨“徐州云医院”平台的建设与运营，整合既有区域卫生平台、基层医疗信息系统，互联互通，形成健康医疗大数据平台；大医院与基层医疗机构、大医院的专科医生与基层医生接入“徐州云医院”平台，通过开展协同医疗服务，使得优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，从而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标。