镇江实施医保智能监管 反欺诈行动展开

 昨日，记者从市人社局了解到，我市正在努力实施医保智能监管，清查违规使用医保资金的行为，下半年将重点实施反欺诈“亮剑”行动。

　　日前，市人社部门已会同公安等部门制订医保反欺诈“亮剑”行动方案，针对参保人员和定点药店、定点医院、医保医师等不同主体，采取不同的检查重点，全面堵塞基金管理“漏洞”。今年上半年，我市部分辖市区纷纷开展了多种形式的医保稽查行动，清查欺诈行为。扬中市坚持日常巡查、突击检查、专项稽查、网络监控相结合，通报处理违规案例15起，向公安部门移交案例1起，向人社部门移送案例l起，还有3起案例正在调查取证之中。丹阳市加强对异地就医费用的核查，通过数据比对、异地协查和外调等形式，发现了伪造就医资料和票据的骗保行为，相关涉案人员现已移交司法部门。句容市开展“医保稽查月”活动，对该市20多家定点机构开展拉网式综合稽核，重点检查医保政策执行情况，确保基金健康运行。丹徒区利用医保信息系统开展专项检查，对违规行为及时做出有效处理，防范基金流失，管好用好参保人员“救命钱”。

　　《江苏省社会保险基金监督条例》中，对加大医疗、生育保险基金监管力度，围绕稽核、内控、反欺诈和清欠四项重点，做好基金运行形势的预研预判和风险评估，有明文规定。今年以来，省人社厅要求，全面推进医保智能监控，建立复合式监控指标和医保稽核专家库，7月1日起定点医疗机构统一上传参保人员疾病代码，提高医保服务监管水平。

　　据悉，今年下半年，我市全面应用医保智能监控系统，加强对医疗费用和医疗服务行为的审核监管，防范并遏制医保基金的不合理支出。规范定点医疗机构、零售药店协议管理。根据市政府部署，人社局会同卫计委、公安局等部门开展反欺诈“亮剑”行动，针对参保人员和定点药店、定点医院、医保医师等不同主体，打击违法行为，规范基金使用。对检查中发现的问题，按照谨慎处理、形成震慑的要求，按照有关法律法规依法处理。(王翔 叶明旻)